Notiuni generale

 

Diabetul zaharat (DZ) reprezinta o afectiune metabolica generata de perturbarea metabolismului glucidic. Hiperglicemia, caracteristica sa principala, este deteminata de o deficienta secretorie a insulinei sau o rezistenta a tesuturilor la actiunea acestui hormon.

 

Prevalenta

Date statistice publicate recent de Organizatia Mondiala a Sanatatii (OMS) releva aspecte importante privind incidenta si prevalenta bolii, precum si în ceea ce priveste prognosticul ei:

 

Potrivit rezultatelor unui studiu recent prezentate la al 40-lea Congres al Societatii Române de Diabet, Nutritie si Boli Metabolice (Studiul National privind prevalenta Diabetului, Prediabetului, Supraponderii, Obezitatii, Dislipidemiilor, Hiperuricemiilor si Bolilor Cronice de Rinichi) 11.6% din populatia României sufera de diabet. Conform International Diabetes Federation, în anul 2012, tara noastra ocupa locul 2 din Europa (dupa Turcia) în ceea ce priveste numarul de bolnavi de diabet (1.5 milioane) si cu o crestere a prevalentei de 4 % în numai 2 ani. Aceleasi cifre alarmante se întâlnesc si în cazul prediabetului cu o prevalenta de 18.6%.

 

Mecanism etiologic

Din punct de vedere etiologic, DZ este o afectiune complexa si plurifactoriala. Deficitul de insulina determinat de distructia autoimuna a celulelor β Langerhans si/sau rezistenta organismului la actiunea acestui hormon constituie mecanisme etiologice de baza, unanim recunoscute.

Defectul biochimic în secretia incretinelor (hormoni intestinali secretati postprandial cu rol de stimulare a secretiei de insulina), predispozitia genetica, cresterea secretiei de epinefrina indusa de stress, lipotoxicitatea indusa de obezitate si deficitul consecutiv de insulina constituie mecanisme etiologice aditionale ale DZ.

 

Clasificare

Prima clasificare a DZ si a entitatilor clinice conexe a fost publicata de OMS în anul 1985 si se baza pe tipul de tratament. Conform acestei clasificari, DZ era de doua tipuri: insulino-dependent si non insulino-dependent.

In prezent, American Diabetes Association (ADA) clasifica DZ în functie de mecanismul etiologic în 4 tipuri clinice:

Aceeasi clasificare face referire si la asa numita stare de pre-diabet (ce reuneste sindromul de toleranta alterata la glucoza IGT si pe cel de glicemie bazala modificata IFG). In fapt, acestea nu sunt entitati clinice bine determinate; ele constituie, mai degraba, factori de risc pentru diabet.

 

Factori de risc

Factorii de risc includ vârsta, obezitatea, existenţa unei rude de gradul I cu diabet zaharat, hipertensiunea arterială, valorile anormale ale colesterolului, istoricul de diabet gestaţional.

 

Factori de risc pentru diabetul zaharat
  • – Sedentarism
  • – Rude de grad I diagnosticate cu diabet
  • – Diabet gestational in antecedente sau nastere de copil cu greutate peste 4 kg
  • – Hipertensiune arteriala (≥ 140/90mmHg)
  • – Dislipidemie: HDL colesterol < 40 mg/dl si/sau trigliceride crescute >150 mg/dl
  • – Istoric de glicemie bazala modificata sau scaderea tolerantei la glucoza
  • – Antecedente de boala vasculara
  • – Sindrom de ovare polichistice (ce are ca rezultat rezistenta la insulina)

 

Complicatii

In pofida diferentei între mecanismele etiologice, complicatiile celor doua tipuri de diabet (DZI si DZII ) sunt aceleasi si includ complicatii microvasculare, macrovasculare si neuropatia periferica. Desi hiperglicemia este factorul determinant al acestor complicatii, ea influenteaza mai mult complicatiile microvasculare decât pe cele macrovasculare. Pe termen scurt, hiperglicemia determina cetoacidoza si sindrom hiperosmotic diabetic sau predispozitie crescuta la infectii. Pe termen lung, diabetul poate evolua cu complicatii microvasculare (retinopatie, nefropatie, neuropatie periferica si autonoma) sau macrovasculare (depunerea placilor de aterom pe vasele mari cu risc crescut de infarct miocardic, boli vasculare periferice, afectiuni cerebro vasculare).

Diabetul gestational se asociaza la nou nascut cu risc crescut de complicatii sau, chiar, mortalitate infantila, iar la mama cu complicatii obstetricale si risc de intoleranta la glucoza.
Intoleranta la glucoza reprezinta o entitate asociata cu risc crescut de diabet. Aproximativ 20-50% dintre pacientii cu intoleranta la glucoza vor dezvolta o forma de diabet în urmatorii 10 ani, o treime revenind totusi la o toleranta normala la glucoza. Riscul de complicatii (in special cardiovasculare) scade considerabil în cazul sindromului de glicemie bazala modificata.

Screening si monitorizare

Corelatia stransa dintre valoarea Hb A1c cu riscul de complicatii demnstrata de numeroase studii clinice pledeaza pentru rolul important al screening-ului pacientilor cu risc crescut de diabet. Aceasta ar conduce la reducerea cu 50% a cazurilor ramase nediagnosticate, fapt important în special în cazul DZII la care exista o perioada de latenta de aproximativ 7 ani între momentul instalarii modificarilor biochimice si aparitia complicatiilor. Dealtfel, 20-30% dintre pacienti se prezinta la medic cand complicatiile deja s-au instalat.
Pentru pacientii deja diagnosticati, monitorizarea trebuie sa se faca cu o frecventa dependenta de tipul de diabet, tratamentul prescris si frecventa schimbarii acestuia, dupa cum urmeaza:

 

Diagnosticul de laborator

Diagnosticul de laborator se realizeaza pe baza testelor de rutina pentru evaluarea status-ului glicemic (glicemie, testul de toleranta la glucoza, Hb A1c) coroborate, la nevoie, cu teste specifice (insulina, peptidul C, autoanticorpi). Doua valori ale glicemiei ≥ 126 mg/dl recoltate dupa un post de 8 ore la un interval de cel putin o saptamâna ridica suspiciunea de diabet si necesita teste specifice (testul de toleranta la glucoza OGTT si Hb A1c). O valoare a glicemiei >200 mg/dl obtinuta în cadrul OGTT dupa ingestia a 75 g glucoza anhidra dizolvata în 300 ml apa mentine suspiciunea, pentru ca o valoare a Hb A1c ≥ 6.5% sa confirme diagnosticul de diabet. Pentru un diagnostic de mare acuratete, rezultatele analizelor de laborator trebuie corelate cu simptomatologia, factorii de risc si istoricul familial.

 

Criterii de diagnostic pentru diabetul zaharat (conform American Diabetes Association si World Health Organisation)

 

Simptomatologie specifica: poliurie, polidipsie la care se adauga o valoare a random a glicemiei ≥ 200 mg/dl
SAU
Glicemie a jeun ≥ 126 mg/dl
SAU
Glicemie ≥ 200 mg/dl la 2 h dupa administrarea a 75 g glucoza (în cadrul testului de toleranta la glucoza OGTT)
 

Evolutia criteriilor de diagnostic pentru DZ II

 

Anul includerii în criteriile de diagnostic Marker biochimic Domeniu de variatie
1979 FBG (glicemie a jeun)
OGTT (testul de toleranta la glucoza)
Pre diabet
IFG- FBG 100-126 mg/dl
IGT- OGTT la 2h 140-200 mg/dl
(Domeniu de valori modificat în 1997)

Diabet zaharat
FBG
≥ 126 mg/dl (frecvent ≥200 mg/dl)
OGTT la 2h ≥ 200 mg/dl

2011 Hb A1c Pre diabet
Hb A1c

6.0-6.4 (42-46 mmol/mol Hb)*
5.7-6.4% (39-46 mmol/mol Hb)**

Diabet zaharat tip II
Hb A1c
≥6.5% (48 mmol/molHb)

*Valori acceptate de International Expert Committee
**Valori acceptate de American Diabetes Association
IFG- glicemie bazala modificata
IGT – toleranta alterata la glucoza

 

Bibliografie selectiva

1. www.who.int/diabetes/facts/en/index.html
2. American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes. Diabetes Care 2012; 35 (suppl 1): S64-S71.
3. Chiva A.- Actualităţi în diagnosticul electroforetic de laborator, Ed. Universitară “Carol Davila”, 2011.
4. Dati F, Metzmann E-Proteins- Laboratory testing and clinical use- DyaSys Diagnostic Systems GmbH, 2005.
5. Meyer JJ. The contribution of incretin hormones to the pathogenesis of type 2 diabetes. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2009; 23(4):433-41.