Conform American Diabetes Association (ADA), se definesc 4 tipuri de diabet:

  1. 1. Diabet zaharat de tip I
  2. 2. Diabet zaharat de tip II
  3. 3. Diabet gestational
  4. 4. Alte tipuri de diabet

 

Aceste forme sunt precedate de asa- numita stare de pre-diabet ce reuneste sindromul de glicemie bazala modificata (IFG) si toleranta alterata la glucoza (IGT). In fapt, IFG si IGT nu constituie entitati clinice distincte ci, mai degraba, factori de risc pentru diabet si complicatiile cardiovasculare ale acestuia. Din acest motiv, se recomanda înlocuirea termenului de „Pre-diabet” cu cel de „Conditii asociate cu risc crescut de diabet”.

90% dintre cazurile de diabet sunt reprezentate de DZII, în timp ce procentul cazurilor de DZI este situat la nivel de 5-10 %. 1-2 % din numarul total de cazuri de DZ se încadreaza la „Alte tipuri „.

 

Diabetul zaharat tip I, cunoscut si sub numele de diabet insulino-dependent sau diabet juvenil, reprezinta o perturbare a metabolismului glucidic, lipidic si proteic al carui mecanism etiologic îl reprezinta distructia autoimuna mediata celular a celulelor β pancreatice si are, de obicei, ca rezultat deficienta absoluta a secretiei de insulina. Rata de distructie a celulelor β pancreatice este variabila, instalarea hiperglicemiei fiind asociata cu un grad de distructie >80%. Stimularea secretiei de epinefrina indusa de stress (cu inhibitia secretiei de insulina si hiperglicemie consecutiva), precum si deficitul de amilina (hormon secretat împreuna cu insulina de catre celulele β pancreatice cu rol în reglarea glicemiei postprandial) sunt considerate mecanisme aditionale în DZI.

DZI se instaleaza, de regula, în copilarie si adolescenta, nefiind exclusa, însa, instalarea si la varste adulte. Este obligatoriu insulino-dependent. La copii, debutul este zgomotos si sever cu evolutie rapida, astfel încat aproximativ 65% dintre pacienti prezinta cetoacidoza inaugurala p0226na la varsta de 20 ani, jumatate dintre aceste cazuri fiind cetoacidoze severe. La adulti, evolutia este mai lenta, conditie medicala denumita „diabet autoimun latent (LADA)”. Se caracterizeaza prin prezenta la 85-90% dintre cazuri a markerilor de distructie autoimuna, cum ar fi: autoanticorpii anti-celule insulare pancreatice, autoanticorpii anti-insulina, autoanticorpii GAD 65 (glutamic acid decarboxilaza). Momentul identificarii prezentei acestor markeri concorda cu cel al detectarii hiperglicemiei. In afara de DZ I autoimun, se descrie si o forma idiopatica, entitate clinica de etiologie necunoscuta. Unele cazuri se caracterizeaza prin insulinopenie si risc de cetoacidoza, necesitand tratament cu insulina.

Factorii de risc includ predispozitia genetica (demonstrata prin mutatia în structura unor gene, cel mai adesea cele ale sistemului HLA cu rol în reglarea raspunsului imun al organismului), unele infectii virale în special în primii ani de viata, asocierea cu alte boli autoimune (boala Graves, Addison, tiroidita Hashimoto, anemia pernicioasa, hepatita autoimuna).

Complicatiile DZI includ hipoglicemie determinata de supradozaj insulinic, risc crescut de infectii, complicatii microvasculare (retinopatie si nefropatie diabetica) si macrovasculare (boala ischemica coronariana). Frecventa complicatiilor este mai mica decât în cazul DZII. Conform unor date statistice recente, numai 40% dintre pacientii cu DZI dezvolta complicatii pe termen lung.

 

Diabetul zaharat tip I
Caracteristici

–  Cunoscut si sub numele de diabet zaharat insulino-dependent

–  Hiperglicemie determinata de deficit de insulina ca urmare a distructiei autoimune a celulelor pancreatice

–  Se produce la vârste tinere (

–  Este obligatoriu insulino-dependent

–  Simptomele pot fi, uneori, severe: coma sau cetoacidoza

–  Nu se asociaza cu obezitate (obezitatea nu este, totusi,  incompatibila cu diagnosticul)

–  Risc crescut de complicatii micro- si macro-vasculare, dar mai putin frecvente decât în cazul DZ II

Criterii de diagnostic

–  prezenta simptomelor clasice ale hiperglicemiei si rezultate anormale ale testelor sangvine

–  glicemie a jeun ≥ 126 mg/dl

–  glicemie la 2h dupa încarcarea cu glucoza în cadrul OGTT  ≥ 200 mg/dl

–  Hb Ac ≥ 6.5 %

 

Diabetul zaharat tip II este cunoscut si sub numele de diabet non-insulino-dependent sau diabetul cu debut la vârsta adulta (> 40 ani). Nu este obligatoriu insulino-dependent, putându-se corecta prin dieta si antidiabetice orale.

Mecanismul etiologic este reprezentat de rezistenta hepatica si  periferica (la nivel adipocitar si muscular) la insulina si a deficientei, de obicei relative, a secretiei acestui hormon.  Un defect postreceptor poate fi, de asemenea, prezent, determinand rezistenta la insulina. Rolul glucagonului în patofiziologia DZ II nu trebuie neglijata, în conditiile în care DZII este o afectiune în care legatura dintre celulele α secretoare de glucagon si β secretoare de insulina este profund afectata, determinand hiperglucagonemie si hiperglicemie consecutiva.

Evolutia catre DZ II este influentata de factori genetici, ambientali si socio-economici.  Desi predispozitia genetica este mai importanta decât în cazul DZ I, mecanismul genetic este mai putin cunoscut. Riscul de a dezvolta aceasta forma de diabet creste cu vârsta, prezenta obezitatii si a sedentarismului. Afectiunea este mai frecventa la femeile cu antecedente de diabet gestational si pacienti cunoscuti cu hipertensiune sau dislipidemie.  Studii de data recenta au reliefat legatura bidirectionala dintre depresie si DZ II, riscul de a dezvolta aceasta boala crescând de 1.17 ori la depresivi si de 1.25 ori la femeile cu tratament antidepresiv. La rândul sau, diabetul poate fi un factor predispozant pentru depresie, fiind demonstrat faptul ca tulburarea depresiva majora fiind de 2 ori mai frecventa la pacientii cu DZII. Preeclampsia si hipertensiunea gestationala cresc riscul de a dezvolta DZ II post-partum. Riscul creste considerabil daca cele doua conditii sunt asociate cu diabet gestational.

 

Factori de risc pentru DZII
–        Sedentarism

–        Rude de grad I diagnosticate cu diabet

–        Diabet gestational in antecedente sau nastere de copil cu greutate peste 4 kg

–        Hipertensiune arteriala (≥ 140/90mmHg)

–        Dislipidemie: HDL colesterol < 40 mg/dl si/sau trigliceride crescute >150 mg/dl

–        Istoric de glicemie bazala modificata sau scaderea tolerantei la glucoza

–        Antecedente de boala vasculara

–        Sindrom de ovare polichistice (ce are ca rezultat rezistenta la insulina)

 

Complicatiile DZII sunt mai frecvente si mai severe decât în cazul DZI. Spre deosebire de DZ I, DZ II este precedat de o perioadă de latenţă sau prediabet de aproximativ 7 ani  cuprinsa între momentul instalarii modificarilor biochimice si apariţia simptomelor, timp în care complicatiile microvasculare (nefropatie, neuropatie si retinopatie) şi macrovasculare (accident vascular cerebral şi infarct miocardic) se pot instala. Astfel, 25-30% din cazuri prezintă deja complicaţii la momentul diagnosticului. Riscul cardiovascular este corelat atât cu rezistenta la insulina, cât si cu gradul de afectare a metabolismului lipidic (niveluri crescute de LDL-colesterol si trigliceride, precum si valori scazute ale HDL-colesterolului). Anomaliile trombotice (niveluri crescute ale inhibitorului activatorului de plasminogen 1 PAI-1 si ale fibrinogenului) precum si declinul cognitiv la vârste înaintate pot fi, de asemenea, prezente la pacientii cu DZ II. Mai mult, 85% dintre pacientii cu DZ II prezinta asa numitul „sindrom metabolic” ce consta în hiperglicemie, obezitate, hipertensiune, nivelul de HDL-colesterol scazut si cel al trigliceridelor  crescut. Frecventa mare a complicatiilor si severitatea acestora pledeaza pentru importanta screening-ul persoanelor cu risc crescut pentru a dezvolta diabet atât pentru diagnosticul precoce al DZ, cat si pentru identificarea starii de pre-diabet.

 

Situatii care impun screening-ul persoanelor asimptomatice:
Adulti supraponderali cu vârste peste 45 ani. In cazul unui status glicemic normal,  se va repeta testarea la 3 ani.
 Adulti supraponderali cu vârste sub 45 ani si cu cel putin un factor de risc asociat dintre cei care urmeaza:

–        Sedentarism

–        Rude de grad I diagnosticate cu diabet

–        Diabet gestational in antecedente sau nastere de copil cu greutate peste 4 kg

–        Hipertensiune arteriala (≥ 140/90mmHg)

–        HDL colesterol < 40 mg/dl si/sau trigliceride 150 mg/dl

–        Persoane cu glicemie bazala modificata sau scaderea tolerantei la glucoza

–        Antecedente de boala vasculara

 

Diabetul zaharat tip II
Caracteristici

–  Cunoscut si sub numele de diabet zaharat non insulino-dependent

–  Hiperglicemie determinata de rezistenta la insulina

–  Se produce la vârste > 40 ani

–  Nu este obligatoriu insulino-dependent; se poate corecta prin dieta si antidiabetice orale

–  Se asociaza cu obezitate (obezitatea nu este, totusi, incompatibila cu diagnosticul)

–  Risc crescut de complicatii micro- si macro-vasculare; complicariile sunt mai frecvente decât în cazul DZ I

Criterii de diagnostic

–  prezenta simptomelor clasice ale hiperglicemiei si rezultate anormale ale testelor sangvine

–  glicemie a jeun ≥ 126 mg/dl

–  glicemie la 2h dupa incarcarea cu glucoza în cadrul OGTT  ≥ 200 mg/dl

–  Hb Ac ≥ 6.5 %

 

Comparatie între DZ I si DZ II

 

Caracteristici Diabet zaharat tip I Diabet zaharat tip II
Vârsta de debut < 25 ani >40 ani
Tip de debut abrupt lent
Mecanism etiologic Deficit de insulina Rezistenta la insulina
Antiucorpi anti celule pancreatice Prezenti la debut Absenti
Simptome Poliurie, polidipsie, polifagie, cetoacidoza Poliurie, polidipsie, prurit, neuropatie periferica
Dependenta de insulina Obligatoriu La nevoie
Complicatii Frecventa mica Frecventa mare

 

Diabetul gestational se defineste ca orice tip de intoleranta la glucoza cu prim atac pe parcursul sarcinii.  Dupa nastere, 20-50 % dintre femeile cu diabet gestational dezvolta diabet în urmatorii 5-10 ani. Netratat, diabetul gestational poate conduce la macrosomie fetala, hipoglicemie, hipocalcemie si hiperbilirubinemie. Mamele cu diabet gestational prezinta risc crescut de nastere prin cezariana si hipertensiune cronica. Diabetul gestational este declansat de necesarul mare de insulina pe parcursul sarcinii datorita prezentei unor antagonisti ai insulinei (hormonul lactogen placentar, somatomamotropina corionica, cortizolul) sau hormoni cu rol de stimulare a lipolizei si diminuare a consumului de glucoza. Un alt factor important îl reprezinta sinteza de insulinaza de catre placenta.

 

Particularitati ale metabolismului materno-fetal normal si în cazul diabetului gestational

La gravide, fiecare masa determina cresterea glicemiei si secretia de insulina, glucagon si catecolamine. Spre deosebire de femeile care nu sunt însarcinate, gravida tinde sa faca hipoglicemie (65-70 mg/dl) între mese si chiar în timpul somnului deoarece fatul consuma din glucoza mamei (prin transfer placentar) chiar si între mese.  Interprandial, hipoglicemia mamei devine marcata pe masura ce sarcina avanseaza si nevoile fatului cresc.

Cresterea nivelului de hormoni steroizi si peptidici (estrogeni, progesteron, somatomamotropina corionica) pe parcursul sarcinii determina cresterea rezistentei la insulina si stimuleaza o crestere compensatorie a secretiei de insulina ca urmare a nevoilor crescute. De exemplu, în al treilea trimesctru de sarcina, nivelul insulinei poate creste cu 50 % fata de femeia care nu este gravida.

Daca raspunsul insulinic matern este inadecvat, se instaleaza hiperglicemia materna si fetala. Excesul de glucoza este considerat principala cauza a macrosomiei fetale. Episoadele hiperglicemice (în special post prandial) sunt acompaniate de episoade de hiperinsulinemie fetala ce va determina la rândul sau o stocare excesiva a nutrientilor, ceea ce constituie a doua cauza de macrosomie. Conversia excesului de glucoza în grasimi determina la fat scaderea concentratiei de oxigen si instalarea hipoxiei, în paralel cu cresterea nivelului de catecolamine, hipertensiune, stimularea eritripoetinei, cresterea hematocritului si hiperbilirubinemie. Asa se explica procentul de  5-10 % cazuri de policitemie vera la nou nascuti.

In sarcina normala, glicemia scade progresiv pâna la o valoare de 74 ± 2.7%, cu un nivel maxim post prandial de 120 mg/dl. Mentinerea glicemiei post prandiale la un nivel

 

De-a lungul timpului, au existat numeroase controverse privind criteriile unitare de screening si diagnostic pentru diabetul gestational. Rezultatele numeroaselor studii ce au demonstrat corelatia intre complicatiile materne, fetale si neonatale cu valorile glicemiei matrene în intervalul 24-28 saptamani de sarcina au determinat formularea de catre ADA (American Diabetes Association) în anul 2011 a noi criterii de diagnostic pentru diabetul gestational si valori de cut-off, dupa cum urmeaza:

 

Aceste recomandari prevad testarea obligatorie pentru glicemie si OGTT, în cursul saptamanilor 24-28 de sarcina, a tuturor gravidelor care nu sunt cunoscute cu diabet.

 

Conform ghidurilor medicale si a recomandarilor ADA, pacientele cu diabet gestational trebuie retestate la 6-12 saptamani dupa nastere pentru testul de toleranta la glucoza OGTT. Un rezultat normal confirma diagnosticul de diabet gestational, caz in care pacienta trebuie monitorizata în continuare pentru glicemie datorita riscului de aparitie a DZII. Un rezultat OGTT anormal post-partum va conduce la încadrarea pacientei în categoria de diabet sau intoleranta la glucoza conform criteriilor în vigoare.

 

Diabetul gestational
Caracteristici

–  Hiperglicemie în diverse grade de severitate cu prim atac pe parcursul sarcinii

–  Cel mai frecvent, nasterea duce la normalizarea glicemiei în 6 saptamâni

–  Risc de a dezvolta DZ II în 5-10 ani

–  Risc fetal de malformatii congenitale, macrosomie si mortalitate perinatala

Criterii de diagnostic

Test de toleranta la glucoza efectuat în saptamânile 24-28 de sarcina cu urmatoarele valori cut-off:

–  Glicemie a jeun ≥ 92 mg/dl

–  Glicemie la 1h ≥ 180 mg/dl

–  Glicemie la 2h ≥ 153 mg/dl

 

Starea de pre-diabet

Reuneste  glicemia bazala modificata (impaired fasting glycemia IFG) si toleranta alterata la glucoza (impaired glucose tolerance IGT). Conform ADA, cele doua sindroame nu sunt entitati clinice, ci factori de risc pentru diabetul zaharat si complicatii cardiovasculare. IFG si IGT se asociaza frecvent cu obezitate, hipertensiune arteriala si dislipidemie. In anul 1997, un comitet de experti internationali redefineste IFG ca o conditie asociata cu valori ale glicemiei peste domeniul de normalitate, dar sub valoarea cut-off pentru DZ.

Prevalenta IFG este de 26%, iar cea a IGT de aproximativ 15 %. Incidenta lor creste cu vârsta. Distributia pe sexe este egala în cazul IFG si dominanta la femei în cazul IGT.

Ambele sindroame se asociaza cu rezistenta la insulina si secretia deficitara a acestui hormon. In pofida identitatii mecanismului etiologic, exista, totusi, diferente în ceea ce priveste natura defectelor biochimice. In cazul IFG, rezistenta la actiunea insulinei la nivel hepatic este mecanismul dominant, în timp ce în cazul IGT, se descrie o rezistenta a organismului la actiunea insulinei la nivel muscular. In ceea ce priveste secretia de insulina, în cazul IFG este afectata secretia timpurie, în timp ce în cazul IGT este afectata secretia tardiva.

 

Criterii de diagnostic pentru diabetul zaharat si conditii asociate cu risc crescut (conform ADA)

 

Normal

Glicemie a jeun

Glicemie la 2h OGTT < 140 mg/dl

Hb A1c 4.8-5.6%

Glicemie bazala modificata (IFG)

Glicemie a jeun 100-126 mg/dl

Hb A1c 5.7-6.4 %

Intoleranta la glucoza (IGT)

Glicemie la 2h OGTT 140-200 mg/dl

Hb A1c 5.7-6.4 %

Diabet zaharat

Glicemie a jeun ≥126 mg/dl (frecvent ≥ 200 mg/dl)

Glicemie la 2h OGTT ≥ 200 mg/dl

Hb A1c ≥ 6.5%

 

Alte tipuri de diabet includ :

 

Bibliografie selectiva

 

  1. American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes. Diabetes Care 2012; 35 (suppl 1): S64-S71.
  2. Chiva A.- Actualităţi în diagnosticul electroforetic de laborator, Ed. Universitară “Carol Davila”, 2011.
  3. Dati F, Metzmann E-Proteins- Laboratory testing and clinical use- DyaSys Diagnostic Systems GmbH, 2005.
  4. American Diabetes Association. of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2010.