Diagnosticul de laborator al diabetului zaharat

 

Se realizeaza pe baza testelor de rutina din sânge (glicemie, test de toleranta la glucoza, hemoglobina glicozilata Hb A1c) si urina (glicozurie, proteinurie, microalbuminurie, corpi cetonici) asociate, dupa caz, cu teste speciale, cum ar fi: insulina, peptidul C, unii autoanticorpi (autoanticorpi anti-celule insulare pancreatice, autoanticorpi anti-insulina, autoanticorpii GAD 65 (acid glutamic decarboxilaza).

 

TESTE DE RUTINA

 

Analize sanguine în diagnosticul diabetului zaharat

Glicemia se poate determina în 3 moduri:

 

Glicemia à jeun (FBG) şi testul de toleranţă orală la glucoză (OGTT), markeri de diagnostic tradiţionali, prezintă câteva dezavantaje majore legate de multiplele preparative preanalitice (repaus alimentar de cel puţin 8 ore, evitarea stress-ului fizic şi psihic), precaritatea informaţiei cu privire la mecanismul etiologic,  timpul lung de obţinere a rezultatului (în special pentru OGTT) si sensibilitatea scazuta în identificarea pacientilor cu DZII. Cu toate acestea, aceste teste sunt folosite înca pe scara larga datorita accesibilitatii lor în toate laboratoarele clinice. Mai mult, conform recomandarilor în vigoare, OGTT trebuie mentinut ca test de diagnostic deoarece:

 

Hemoglobina glicata Hb A1c

Inca de la introducerea ei în uzul clinic, Hb A1c a fost utilizata exclusiv ca test de monitorizare a tratamentului si evaluarea riscului de complicatii, fiind considerata “standard de aur”.

Acceptarea de catre Organizatia Mondială a Sănătăţii a propunerii unor foruri medicale internaţionale (American Diabetes Association, International Expert Commitee) de a utiliza Hb A1c şi ca marker de diagnostic a reprezentat un moment important, simplificând procedura de diagnostic şi conferindu-i acurateţe datorită avantajelor pe care le prezintă utilizarea sa ca marker:

 

Conform International Expert Commitee, valori ale Hb A1c cuprinse între 5.7-6.4% (39-46 mmol/mol Hb) sunt criteriu de diagnostic pentru prediabet, în timp ce valori ≥6.5% (48 mmol/mol Hb) constituie criteriu pentru DZ.

 

In cele ce urmeaza, sunt prezentate valorile normale si variatiile patologice ale glicemiei, OGTT si Hb A1c precum si modul de interpretare a rezultatelor în diabet si diverse forme de intoleranta la glucoza (prediabet sau conditii cu risc crescut de diabet).

 

 Interpretarea valorilor glicemiei (conform ADA)

Situatie clinica Valori ale glicemiei
Normal 60-99 mg/dl
Glicemie bazala modificata 100-125 mg/dl
Diabet zaharat ≥ 126 mg/dl

 

Interpretarea rezultatelor testului de toleranta la glucoza (conform ADA)

Situatie clinica Glicemie bazala Glicemie la 2h dupa administrare a 75 g glucoza (OGTT)
Normal <100 mg/dl <140 mg/dl
Pre-diabet 100-126 mg/dl 140-199 mg/dl
Diabet zaharat ≥126 mg/dl ≥200 mg/dl

 

Interpretarea rezultatelor OGTT in cazul diabetului gestational

Glicemie a jeun ≥ 92 mg/dl
Glicemie la 1h ≥ 180 mg/dl
Glicemie la 2h ≥ 153 mg/dl

 

Interpretarea rezultatelor hemoglobinei glicate Hb A1c (conform ADA)

Situatie clinica Valori ale Hb A1c
Normal < 5.7 % (39 mmol/mol Hb)
Pre-diabet 6.0-6.4% (42-46 mmol/mol Hb)*

5.7- 6.4%(39-46 mmol/mol Hb) **

Diabet zaharat ≥6.5 % (48 mmol/molHb);

*Valori acceptate de  International Expert Committee 

**Valori acceptate de American Diabetes Association

 

Tinte ale controlului glicemic la pacientii cu diabet zaharat

 

Tinta terapeutica Glicemie a jeun Glicemie la 2h postprandial Hb A1c
Optimal 70- 126 mg/dl < 160 mg/dl < 7 %
La limita 126-144 mg/dl 160-180 mg/dl 7-8.5 %
Suboptimal >144 mg/dl >180 mg/dl >8.5 %

 

Analiza urinii în diagnosticul diabetului zaharat

 

Analiza urinii presupune teste calitative de identificare a prezentei glucozei, proteinelor si a corpilor cetonici pe prima urina de dimineata (cel mai recomandat) sau, la nevoie pe un spot urinar. Acesti compusi nu apar în mod normal în urina (sau apar în urme), dar pot fi excretati în conditii patologice (diabet). In egala masura, se efectueaza si determinari cantitative a compusilor identificati anterior în urina (prin teste calitative).

 

Glicozuria prezinta o valoare clinica importanta atât în diagnosticul precoce a DZII, cât si în monitorizarea tratamentului si a complicatiilor. In interpretarea rezultatelor trebuie sa se tina seama de faptul ca urme de glucoza pot fi prezente în urina normala si ca exista si alte afectiuni însotite de glicozurie (cum ar fi: glicozuria normoglicemica prezenta în unele afectiuni renale si glicozuria renala ereditara caracterizata de scaderea pragului renal). In diabet, glucoza apare în urina la valori ale glicemiei >180 mg/dl (valoare definita ca prag renal al glucozei).

 

Proteinuria  reprezinta un indicator al gradului de afectare renala în nefropatia diabetica. Analiza se efectueaza pe prima urina de dimineata, valori 30 mg/dl fiind considerate patologice si indicând o afectare tubulara sau glomerulara.

 

Determinarea cantitativa a microalbuminuriei prezinta un rol important în identificarea pacientilor cu risc crescut de nefropatie diabetica. In egala masura, microalbuminuria reprezinta un marker al insuficientei renale în DZ. 1/3 dintre pacientii cu DZ  dezvolta insuficienta renala severa, riscul crescând de 20 de ori la pacientii cu microalbuminurie. De asemenea, microalbuminuria se asociaza cu complicatii macrovasculare (infarct miocardic, accident cerebrovascular) sau alte complicatii microvasculare (retinopatie). Ca orice test cantitativ, determinarea microalbuminuriei se face pe urina din 24 h. Conform recomandarilor în vigoare, se monitorizarea ei se va face cu o frecventa de 1-2 ori/an.

 

Interpretarea rezultatelor pentru microalbuminurie

Normal: < 30 mg/24h

Microalbuminurie: 30-300 mg/24 h

Macroalbuminurie:  >300 mg/24 h

 

Corpii cetonici (acidul acetoacetic, beta-hidroxibutiric si acetona) apar în urina în perturbari severe ale metabolismului glucidic si lipidic. Stimularea lipolizei si inhibitia lipogenezei conduce la cresterea concentratiei de acizi grasi liberi în sange. Acetil- CoA, produsa în urma proceselor degradative de la nivel hepatic poate fi numai în parte utilizata în alte procese metabolice. Excesul este convertit în acid acetoacetic. Acesta poate fi eliminat partial prin rinichi sau transformat în acid beta-hidroxibutiric prin reactii de reducere. Intr-o masura mai mica, se poate transforma în acetona prin reactii de decarboxilare. Corpii cetonici pot apare în urina si în conditii fiziologice (post, sarcina, sport) sau patologice (diabet decompensat). In acest caz, prezenta corpilor cetonici constituie un indicator important al starii precomatoase, comei diabetice sau a  decompensarii cetoacidozice.

 

TESTE SPECIALE

 

Peptidul C reprezinta un polipeptid de 31 aminoacizi rezultat în urma procesului de biosinteza a insulinei active biologic, prin clivaj proteolitic al moleculei de proinsulina. Spre deosebire de insulina, peptidul C nu sufera procese catabolice la nivel hepatic, eliminându-se prin urina sub forma intacta, ceea ce îi va conferi un timp de înjumatatire mai lung si nivele mai putin fluctuante.

Determinarea peptidului C se recomanda pentru:

 

Insulina

Este un hormon hipoglicemiant. Secretia de insulina este stimulata de hiperglicemie, unii aminoacizi, glucagon, gastrina, secretina si inhibata de hipoglicemie, somatostatina, adrenalina, noradrenalina.

Determinarea nivelului de insulina se face în asociere cu testul de toleranta la glucoza sau glicemie bazala în scopul evaluarii pacientilor cu hipoglicemie a jeun.

 

Autoanticorpi

Sunt markeri specifici pentru DZ I. Deoarece riscul de diabet creste cu numarul anticorpilor prezenti, se recomanda testarea mai multor tipuri de autoanticorpi si coroborarea rezultatelor.

Determinarea autoanticorpilor se recomanda pentru:

 

Autoanticorpii anti-celule insulare pancreatice (ICA)

Descrisi pentru prima data în 1970, anticorpii fata de citoplasma celulelor pancreatice sunt markeri de autoimunitate importanti, desi nu îndeplinesc un rol etiologic în distructia celulelor beta. In faza de debut, 70-90 % dintre pacientii cu DZ I sunt ICA pozitivi, pentru ca acest procent sa scada odata cu evolutia bolii. Doar 5-10 % dintre pacienti ramân ICA pozitivi la 10 ani de la debutul bolii.

 

Autoanticorpii anti insulina (IAA)

Se gasesc predominant la copii cu DZ I pe parcursul perioadei asimptomatice care poate dura chiar si ani.

La debutul bolii sunt prezenti în procent de 100 la copii sub 4 ani si la numai 4% dintre adulti.

Deoarece riscul diabetului creste cu numarul anticorpilor prezenti, determinarea anticorpilor anti insulina se face în asociere cu alti autoanticorpi. Astfel, prin asocierea ICA cu IAA valoarea predictiva la rudele de gradul I al diabeticilor de a dezvolta aceasta boala în urmatorii 10 ani creste la 60-70%.

 

Autoanticorpii GAD 65 (glutamic acid decarboxilaza)

Sunt prezenti la 25-79 % dintre pacienti, fiind un marker predictiv al DZI. Astfel 43% dintre pacientii cu risc crescut (rude de gradul I al unui pacient diabetic), 32% dintre pacientii cu prim atac de DZ I si 47% dintre cei deja diagnosticati prezinta acesti autoanticorpi.

 

Bibliografie selectiva

 

  1. – American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes. Diabetes Care 2012; 35 (suppl 1): S64-S71.
  2. – Chiva A.- Actualităţi în diagnosticul electroforetic de laborator, Ed. Universitară “Carol Davila”, 2011.
  3. – Chiva A-  Hemoglobina glicozilata si diabetul zaharat. 2012 Revista Galenus, Nr.65.
  4. – Dati F, Metzmann E-Proteins- Laboratory testing and clinical use- DyaSys Diagnostic Systems GmbH, 2005.
  5. – Hare MJL, Shaw JE, Zimmet PZ- Current controversies in the use of haemoglobin A1c. J Intern Med 2012;271:227-236.
  6. – Mostafa SA et al..- Should glycated haemoglobin (Hb A1c) be used to detect people with type 2 diabetes mellitus and impaired glucose regulation? Postgrad Med J 2010;86:656-662.
  7. – Mostafa SA et al.- The potential impact and optimal cut points of using glycated haemoglobin  Hb A1c to detect people with impaired glucose regulation in a UK multi-ethnic cohort. Diabetes Res Clin Pract 2010; 90(1):100-8.
  8. – Sacks DB, Arnold M, Bakris GL et al. Guidelines and recommendations for laboratory analysis in the diagnosis and management of diabetes mellitus. Diabetes Care. 2011; 34: e61-99.