Notiuni generale
Diabetul zaharat (DZ) reprezinta o afectiune metabolica generata de perturbarea metabolismului glucidic. Hiperglicemia, caracteristica sa principala, este deteminata de o deficienta secretorie a insulinei sau o rezistenta a tesuturilor la actiunea acestui hormon.
Prevalenta
Date statistice publicate recent de Organizatia Mondiala a Sanatatii (OMS) releva aspecte importante privind incidenta si prevalenta bolii, precum si în ceea ce priveste prognosticul ei:
- – In anul 2014, la nivel mondial, 9% dintre adultii de peste 18 ani erau diagnosticati cu diabet zaharat
- – Dublarea numarului de cazuri pâna în 2030
- – Complicatiile diabetului (în special a diabetului zaharat de tip II) constituie a saptea cauza de deces la nivel mondial; de exemplu, în anul 2012, în întreaga lume, 1.5 milioane de decese au survenit datorita complicatiilor micro- si macrovasculare ale diabetului. Dintre acestea, aproximativ 50% s-au datorat accidentelor cerebrovasculare, una dintre complicatiile cele mai frecvente ale diabetului..
- – Prevalenta bolii variaza în functie de grupurile etnice si vârsta, fiind mai frecventa în cazul tarilor dezvoltate si dupa vârsta de 60 ani. In tarile în curs de dezvoltare, prevalenta este mai mica si predomina la vârste cuprinse între 35-64 ani.
Potrivit rezultatelor unui studiu recent prezentate la al 40-lea Congres al Societatii Române de Diabet, Nutritie si Boli Metabolice (Studiul National privind prevalenta Diabetului, Prediabetului, Supraponderii, Obezitatii, Dislipidemiilor, Hiperuricemiilor si Bolilor Cronice de Rinichi) 11.6% din populatia României sufera de diabet. Conform International Diabetes Federation, în anul 2012, tara noastra ocupa locul 2 din Europa (dupa Turcia) în ceea ce priveste numarul de bolnavi de diabet (1.5 milioane) si cu o crestere a prevalentei de 4 % în numai 2 ani. Aceleasi cifre alarmante se întâlnesc si în cazul prediabetului cu o prevalenta de 18.6%.
Mecanism etiologic
Din punct de vedere etiologic, DZ este o afectiune complexa si plurifactoriala. Deficitul de insulina determinat de distructia autoimuna a celulelor β Langerhans si/sau rezistenta organismului la actiunea acestui hormon constituie mecanisme etiologice de baza, unanim recunoscute.
Defectul biochimic în secretia incretinelor (hormoni intestinali secretati postprandial cu rol de stimulare a secretiei de insulina), predispozitia genetica, cresterea secretiei de epinefrina indusa de stress, lipotoxicitatea indusa de obezitate si deficitul consecutiv de insulina constituie mecanisme etiologice aditionale ale DZ.
Clasificare
Prima clasificare a DZ si a entitatilor clinice conexe a fost publicata de OMS în anul 1985 si se baza pe tipul de tratament. Conform acestei clasificari, DZ era de doua tipuri: insulino-dependent si non insulino-dependent.
In prezent, American Diabetes Association (ADA) clasifica DZ în functie de mecanismul etiologic în 4 tipuri clinice:
- – diabet zaharat de tip I
- – diabet zaharat de tip II
- – diabet gestational
- – alte tipuri de diabet
Aceeasi clasificare face referire si la asa numita stare de pre-diabet (ce reuneste sindromul de toleranta alterata la glucoza IGT si pe cel de glicemie bazala modificata IFG). In fapt, acestea nu sunt entitati clinice bine determinate; ele constituie, mai degraba, factori de risc pentru diabet.
Factori de risc
Factorii de risc includ vârsta, obezitatea, existenţa unei rude de gradul I cu diabet zaharat, hipertensiunea arterială, valorile anormale ale colesterolului, istoricul de diabet gestaţional.
| Factori de risc pentru diabetul zaharat |
|
Complicatii
In pofida diferentei între mecanismele etiologice, complicatiile celor doua tipuri de diabet (DZI si DZII ) sunt aceleasi si includ complicatii microvasculare, macrovasculare si neuropatia periferica. Desi hiperglicemia este factorul determinant al acestor complicatii, ea influenteaza mai mult complicatiile microvasculare decât pe cele macrovasculare. Pe termen scurt, hiperglicemia determina cetoacidoza si sindrom hiperosmotic diabetic sau predispozitie crescuta la infectii. Pe termen lung, diabetul poate evolua cu complicatii microvasculare (retinopatie, nefropatie, neuropatie periferica si autonoma) sau macrovasculare (depunerea placilor de aterom pe vasele mari cu risc crescut de infarct miocardic, boli vasculare periferice, afectiuni cerebro vasculare).
Diabetul gestational se asociaza la nou nascut cu risc crescut de complicatii sau, chiar, mortalitate infantila, iar la mama cu complicatii obstetricale si risc de intoleranta la glucoza.
Intoleranta la glucoza reprezinta o entitate asociata cu risc crescut de diabet. Aproximativ 20-50% dintre pacientii cu intoleranta la glucoza vor dezvolta o forma de diabet în urmatorii 10 ani, o treime revenind totusi la o toleranta normala la glucoza. Riscul de complicatii (in special cardiovasculare) scade considerabil în cazul sindromului de glicemie bazala modificata.
Screening si monitorizare
Corelatia stransa dintre valoarea Hb A1c cu riscul de complicatii demnstrata de numeroase studii clinice pledeaza pentru rolul important al screening-ului pacientilor cu risc crescut de diabet. Aceasta ar conduce la reducerea cu 50% a cazurilor ramase nediagnosticate, fapt important în special în cazul DZII la care exista o perioada de latenta de aproximativ 7 ani între momentul instalarii modificarilor biochimice si aparitia complicatiilor. Dealtfel, 20-30% dintre pacienti se prezinta la medic cand complicatiile deja s-au instalat.
Pentru pacientii deja diagnosticati, monitorizarea trebuie sa se faca cu o frecventa dependenta de tipul de diabet, tratamentul prescris si frecventa schimbarii acestuia, dupa cum urmeaza:
- – De cel putin 2 ori pe an în cazul unui control glicemic optim
- – De 4 ori pe an la pacientii în afara tintei terapeutice sau la care s-a schimbat tratamentul
- – La 3-6 luni în caz de DZ I
- – La 1-2 luni în cazul diabetului gestational
Diagnosticul de laborator
Diagnosticul de laborator se realizeaza pe baza testelor de rutina pentru evaluarea status-ului glicemic (glicemie, testul de toleranta la glucoza, Hb A1c) coroborate, la nevoie, cu teste specifice (insulina, peptidul C, autoanticorpi). Doua valori ale glicemiei ≥ 126 mg/dl recoltate dupa un post de 8 ore la un interval de cel putin o saptamâna ridica suspiciunea de diabet si necesita teste specifice (testul de toleranta la glucoza OGTT si Hb A1c). O valoare a glicemiei >200 mg/dl obtinuta în cadrul OGTT dupa ingestia a 75 g glucoza anhidra dizolvata în 300 ml apa mentine suspiciunea, pentru ca o valoare a Hb A1c ≥ 6.5% sa confirme diagnosticul de diabet. Pentru un diagnostic de mare acuratete, rezultatele analizelor de laborator trebuie corelate cu simptomatologia, factorii de risc si istoricul familial.
Criterii de diagnostic pentru diabetul zaharat (conform American Diabetes Association si World Health Organisation)
| Simptomatologie specifica: poliurie, polidipsie la care se adauga o valoare a random a glicemiei ≥ 200 mg/dl SAU |
| Glicemie a jeun ≥ 126 mg/dl SAU |
| Glicemie ≥ 200 mg/dl la 2 h dupa administrarea a 75 g glucoza (în cadrul testului de toleranta la glucoza OGTT) |
| Anul includerii în criteriile de diagnostic | Marker biochimic | Domeniu de variatie |
| 1979 | FBG (glicemie a jeun) OGTT (testul de toleranta la glucoza) |
Pre diabet IFG- FBG 100-126 mg/dl IGT- OGTT la 2h 140-200 mg/dl (Domeniu de valori modificat în 1997) Diabet zaharat |
| 2011 | Hb A1c | Pre diabet Hb A1c 6.0-6.4 (42-46 mmol/mol Hb)* 5.7-6.4% (39-46 mmol/mol Hb)** Diabet zaharat tip II |